“您好，我是郭家坝镇中心卫生院家庭医生团队的团队长张医生。今天随访，发现您母亲血压、血糖控制不理想，请家属尽可能一起监督用药饮食。若下周复查仍不达标，建议转诊至卫生院，由专业人士根据您母亲的实际情况进行调整治疗！”这段在村民家中响起的叮嘱，正是郭家坝镇橙心家医团队逐户随访的日常写照。

这支肩背医疗设备的队伍近日交出暖心成绩单：211名高危红色人群转为中危黄色管理，542名中危黄色人群回归健康绿色行列，102名高危患者实现“跨级跃升”直达绿区，累计855名群众健康风险显著降低。

随访远不止于问询。团队在农家院落现场开展血压、血糖、心电图检查，精准捕捉指标变化。发现异常立即进行个性化用药指导，讲解药物用法与饮食要点。面对关键指标持续失控的高危患者，建议患者转诊至卫生院进行专业治疗。

依托“红黄绿”三色动态管理机制，红码高危人群享每月随访+应急转诊保障，黄码中危人群按季追踪，绿码人群定期健康宣教。家医团队的足迹让分级管理体系全面激活，成为健康风险预警的精准“哨兵”。

（来源：郭家坝卫生院 杨青、郑绪兰、张金虎）

责任编辑：韩晓晴 值班编辑：张晓雪